Bağırsak Fıtığı (Rektosel) Tedavisi

Bağırsak fıtığı tedavisinde hedef, dışkının ilerlerken takıldığı cebi ortadan kaldırmak ve boşaltmanın tek yönde, kesintisiz ilerlemesini sağlamaktır. Rektosel, bağırsağın son bölümü ile vajina arasındaki destek dokusunun zayıflamasıyla ortaya çıkar: duvar öne doğru genişler ve bir cep oluşur.

Bu cebin yarattığı sorun mekanik bir sorundur. Dışkı çıkışa doğru ilerlerken bir bölümü cebe dolar ve orada kalır. Kişi ıkındıkça basınç cebi daha da genişletir; dışkı çıkışa yönelmek yerine cebe yönelir. Hastaların anlattığı tam boşalamama hissi buradan doğar — bağırsak boşalmıştır, ama cep boşalmamıştır.

Buradaki en önemli bilgi şu: her cep şikayet üretmez. Görüntülemede rektosel görülen kişilerin bir bölümünde hiçbir boşaltma sorunu yoktur. Tedavi kararı, cebin varlığına değil, cebin şikayeti gerçekten üretip üretmediğine bakılarak verilir. Bu ayrımı muayene tek başına yapamaz; bu yüzden değerlendirme boşaltma anını da kapsar.

Değerlendirme muayeneyle başlar ve muayeneye perineal ultrason eşlik eder. Perineal ultrasonda prob bölgeye dışarıdan uygulanır; pelvik tabanın destek dokuları ve öne doğru genişleyen duvar ekranda görüntülenir. Işın içermez, hazırlık gerektirmez ve muayeneyle aynı seansta yapıldığı için ayrı bir randevu gerektirmez.

Cebin boşaltma anında nasıl davrandığını görmek gerektiğinde MR defekografi isteriz. Bu inceleme boşaltmanın tüm aşamalarını ayrıntılı gösterir; cebin dolup dolmadığı, dolduysa boşalıp boşalmadığı burada ortaya çıkar. Kasların boşaltma anındaki davranışı ise anorektal manometri ve balon çıkarma testi ile ölçülür.

Bu son ölçüm, kolayca gözden kaçan bir ayrımı açığa çıkardığı için önemlidir. Bazı kişilerde cep vardır, ama asıl sorun cepte değildir: boşaltma anında gevşemesi gereken kaslar kasılmaktadır. Bu tablonun tedavisi cerrahi onarım değildir; tıkayıcı dışkılama sendromu başlığı altında ele aldığımız kas eğitimidir. Ayrım yapılmadan yapılan bir onarım şikayeti çözmez.

Bağırsak tembelliğine bağlı, herhangi bir yapısal sebebi olmayan basit kabızlık ise bambaşka bir tablodur; onun tedavisini kabızlık tedavisi başlığı altında ele aldık, oradan ulaşabilirsiniz.

Bu şikayetler kadınlarda çoğu zaman idrar yakınmaları ve jinekolojik şikayetlerle birlikte görülür; bu nedenle pelvik taban hastalıkları multidisipliner değerlendirilmelidir.

Tedavi tek bir işlemden ibaret değildir, basamaklı ilerler. İlk basamak dışkı kıvamının düzenlenmesidir. Sert dışkı cebe daha çok takılır ve daha fazla ıkınmayı gerektirir; ıkınma da cebi büyütür. Lif ve sıvı desteğiyle dışkının yumuşaması bu döngüyü gevşetir. Tuvalette geçirilen sürenin kısaltılması ve oturuş biçiminin düzeltilmesi de bu basamağın parçasıdır.

İkinci basamak pelvik taban çalışmasıdır. Boşaltma sırasında kasların doğru sırayla çalışması öğrenilebilir bir şeydir. Ölçümde kas koordinasyonuna ait bir bulgu varsa, bu çalışma cerrahi düşünülmeden önce yapılır.

Şikayet bu basamaklara rağmen sürüyorsa cerrahi onarım gündeme gelir. Onarımda yapılan şey basittir: zayıflamış olan destek dokusu güçlendirilir, öne doğru genişleyen duvar yeniden düz bir hat hâline getirilir. Cep ortadan kalkınca dışkının takılacağı bir boşluk kalmaz.

Onarım iki farklı yoldan yapılabilir: makattan ve vajinal yoldan. İkisi de bölgeye doğrudan ulaşır, ikisinde de karın açılmaz. Aralarındaki fark, duvara hangi taraftan yaklaşıldığı ve dokunun hangi katmanından desteklendiğidir. Hangisinin uygulanacağı muayeneden sonra birlikte netleşir.

İşlem ameliyathane şartlarında yapılır. Karın kesisi yoktur; onarım bölgenin kendi dokusuyla, ek bir malzeme kullanılmadan tamamlanabilir.

Boşaltma düzeni ameliyattan sonra da tedavinin parçası olarak sürer. Onarım cebi ortadan kaldırır, ancak cebi oluşturan zorlanmayı ortadan kaldırmaz — bu yüzden dışkı kıvamının korunması ve uzun ıkınmadan kaçınılması onarımın kalıcılığını doğrudan ilgilendirir.

Onarım sonrası ilk günlerde bölgede dolgunluk ve hafif rahatsızlık hissi olabilir. Bu his zamanla azalır. Günlük hayata dönüş kısa sürede mümkündür; masa başı işe dönüş çoğu hastada birkaç gün içinde olur.

İlk dönemde önerdiğim şey, dışkının yumuşak kalmasıdır. Onarılan bölgenin sert dışkıyla zorlanması istenmez. Lif ve sıvı desteği bu dönemde artırılır; gerektiğinde dışkı yumuşatıcı destek eklenir.

Ağır kaldırmaktan ve karın içi basıncı artıran zorlanmalardan bir süre uzak durulur. Aynı gerekçeyle uzun süreli öksürükler ihmal edilmez. Yürüyüş ise erken dönemden itibaren serbesttir ve iyileşmeyi destekler.

Boşaltma alışkanlığının değişmesi zaman alır. Yıllarca cebe takılan bir dışkıyı çıkarmak için belirli bir ıkınma biçimi geliştirmiş olan kişi, cep ortadan kalktıktan sonra da bir süre eski alışkanlığını sürdürebilir. Bu alışkanlığın yerini yenisinin alması birkaç haftayı bulabilir.

Şunu baştan açıkça söylüyorum: onarım cebi kaldırır, ama boşaltmayla ilgili her şikayetin tek başına sorumlusu cep olmayabilir. Kas koordinasyonuna ait bir bulgu da varsa, ameliyattan sonra o tarafın ayrıca ele alınması gerekir. Hasta bunu ameliyat sonrasında değil, öncesinde bilmelidir — bu yüzden ölçümü baştan yapıyoruz.

Takip aralıkları iyileşmenin seyrine göre belirlenir. Boşaltma düzeni oturduktan sonra kontroller seyrekleşir.