Gaz ve Dışkı Kaçırma (Fekal İnkontinans) Tedavisi

Gaz ve dışkı kaçırmada tedavinin hedefi, boşaltmayı değil tutmayı geri kazandırmaktır. Bu tablo, pelvik taban şikayetlerinin çoğunun aynası gibidir: diğerlerinde sorun bir şeyi çıkaramamaktır, burada ise tam tersine tutamamaktır. Tıpta buna gaita inkontinansı ya da fekal inkontinans denir.

Makatın kapanmasını sağlayan iki kas halkası vardır. Biri isteğimiz dışında, sürekli hafif kasılı durarak gaz ve dışkının istem dışı kaçmasını önler; diğerini biz bilinçli olarak sıkarız, örneğin tuvalete yetişene kadar. Bu sistemin herhangi bir noktası zayıfladığında ya da hasar gördüğünde kontrol kaybı ortaya çıkar.

Şikayetin şiddeti kişiden kişiye çok değişir. Kimi sadece gaz tutmakta zorlanır; kimi ıkındığında ya da öksürdüğünde az miktarda kaçırır; kimi de tuvalete yetişemeden aniden gelen bir sıkışmayla karşılaşır. Hepsi aynı başlığın altındadır ve hepsinin tıbbi bir karşılığı vardır.

Nedenleri de çeşitlidir. En sık nedenlerden biri doğum sırasında kapatıcı kaslarda oluşan hasardır; bu hasar bazen yıllar sonra, kaslar yaşla birlikte zayıfladığında belirti verir. Geçirilmiş makat ameliyatları, ishalle giden bağırsak hastalıkları, sinir sorunları ve ileri yaş diğer nedenler arasındadır. Bazen de birden fazla neden bir aradadır.

Değerlendirme muayeneyle başlar. Muayeneye perineal ultrason eşlik eder: prob bölgeye dışarıdan uygulanır ve kapatıcı kasların sağlam olup olmadığı, bir yerde hasar bulunup bulunmadığı ekranda görüntülenir. İnceleme ışın içermez ve muayeneyle aynı seansta yapılır. Kasların gücü ve dinlenme-sıkma basınçları ise anorektal manometri ile ölçülür. Bu ölçümler tedavinin yönünü belirler, çünkü zayıf bir kasla hasarlı bir kasın yaklaşımı birbirinden farklıdır.

Burada önemli bir ayrım var: bazen kaçırmanın altında başka bir tablo yatar. Makat sarkmasıkapatıcı kasları sürekli gererek zamanla kaçırmaya yol açabilir; tıkayıcı dışkılama sendromunda ise biriken dışkının taşması kaçırma gibi görünebilir. Bu tablolar varsa önce onlar ele alınır. Bu şikayetler kadınlarda çoğu zaman idrar yakınmaları ve jinekolojik şikayetlerle birlikte görülür; bu nedenle pelvik taban hastalıkları multidisipliner değerlendirilmelidir.

Tedavi tek bir işlem değildir, basamaklı ilerler ve büyük bölümü ameliyat gerektirmez. Amaç en az girişimli basamaktan başlayıp, gerektiği kadar ilerlemektir.

İlk basamak: dışkıyı yönetmek. Kulağa basit gelir ama etkisi büyüktür. Yumuşak ve şekilsiz dışkı, sağlam bir kasın bile tutmakta zorlanacağı bir şeydir; dışkıya kıvam kazandırmak çoğu zaman kaçırmayı belirgin biçimde azaltır. Buna tuvalet düzeninin kurulması — bağırsağı belirli saatlerde boşaltma alışkanlığı — ve makat çevresindeki cildin korunması eşlik eder. Sürekli nemle temas eden cilt tahriş olur ve bu tahriş şikayeti daha da zorlaştırır.

İkinci basamak: kasları güçlendirmek. Burada devreye biofeedback girer. Bu yöntemi tıkayıcı dışkılama sendromunda da kullanıyoruz, ama orada kasa gevşemeyi öğretiyorduk; burada tam tersini, doğru kası doğru zamanda sıkmayı ve gücünü artırmayı öğretiyoruz. Kişi, kendi kasının ne yaptığını ekranda görerek çalışır; pelvik taban kaslarını hissetmek zor olduğu için bu görsel geri bildirim öğrenmeyi çok kolaylaştırır. Düzenli çalışmayla kas gücü ve dayanıklılığı artar.

Üçüncü basamak: girişimsel yöntemler. İlk iki basamak yeterli olmadığında gündeme gelir. Bunların başında sinir uyarımı gelir: kapatıcı kasları yöneten sinirlere, cilt altına yerleştirilen küçük bir sistem aracılığıyla sürekli hafif uyarılar gönderilir ve kasların çalışması desteklenir. Bu yöntemin güven veren bir yanı vardır — iki aşamalı yapılır. Önce geçici bir deneme dönemi uygulanır; şikayet bu dönemde belirgin biçimde azalırsa kalıcı sisteme geçilir. Yani kalıcı bir karar vermeden önce, yöntemin o kişide işe yarayıp yaramadığı görülür.

Kapatıcı kasta belirgin ve onarılabilir bir hasar varsa, bu kasın cerrahi olarak onarılması da gündeme gelebilir. Hangi basamağın uygulanacağı muayene ve ölçüm sonuçlarına göre birlikte belirlenir. İşlem gerektiren basamaklar ameliyathane şartlarında yapılır.

Şunu net söylemek isterim: hastaların büyük bölümü ilk iki basamakta belirgin biçimde rahatlar. Ameliyat, herkesin geçtiği bir yol değil; en son ve yalnızca gerektiğinde başvurulan bir basamaktır.

Bu tedavinin iyileşmesi tek bir güne bağlı değildir; kademeli bir sürecin sonunda gelir. İlk basamaklar günlük alışkanlıklara dayandığı için, kazanç da bu alışkanlıkların yerleşmesiyle birlikte artar.

İlk fark edilen şey genellikle gaz kontrolünün düzelmesi ve ıkınma-öksürme anlarında yaşanan kaçakların azalmasıdır. Ardından tuvalete yetişme süresi uzar; aniden gelen sıkışma hissi seyrekleşir. Bu değişiklikler biriktikçe, en önemli kazanç kendiliğinden gelir: evden çıkarken tuvaletin yerini düşünmek zorunda kalmamak.

Dürüst olmak gerekirse bu süreç sabır ister. Biofeedback'te öğrenilen kas çalışması, tıpkı bir spor gibi, ancak düzenli sürdürüldüğünde sonuç verir ve kazanılan güç bırakıldığında bir miktar geri gidebilir. Bu yüzden seanslarda öğrenilen çalışma evde de sürdürülür. Bunu bir angarya değil, kontrolü elde tutmanın yolu olarak anlatıyorum.

Sinir uyarımı uygulanan hastalarda sistemin ayarları takiplerde gözden geçirilir ve gerektiğinde yeniden düzenlenir. Bu, tedavinin canlı bir parçasıdır; bir kez takılıp unutulan bir şey değildir.

Takip aralıkları gidişata göre belirlenir. Kontrollerde bakılan şey yalnızca kas gücündeki değişim değil, günlük hayatın ne kadar özgürleştiğidir — çünkü bu tablonun asıl yükü sayılarda değil, kişinin kendini eve kapatmasında saklıdır.

Son olarak şunu tekrar etmek istiyorum: bu şikayetin sessizce taşınacak bir tarafı yok. Anlatıldığında karşılığı olan, üzerine konuşulabilen ve basamak basamak tedavi edilebilen bir tablo bu.